Por Lynn Webster, MD —
11 de septiembre de 2025
El dolor no está simplemente "en tu cabeza", y reducirlo a una narrativa que prioriza el cerebro corre el riesgo tanto de estigma como de atención deficiente. El dolor real a menudo se origina en el cuerpo, ya sea por un hueso fracturado, estenosis espinal o enfermedad inflamatoria, y merece un tratamiento basado en la ciencia, no en eslóganes. Los pacientes necesitan soluciones precisas e individualizadas, no mantras demasiado simplificados.
El nuevo libro de Sanjay Gupta, It Doesn't Have to Hurt, llega con una promesa desenfadada que sonará, en el mejor de los casos, ingenua para las personas que se despiertan con un dolor severo todos los días. En sus recientes entrevistas con los medios, Gupta presenta el dolor como algo que "comienza en el cerebro", un marco que corre el riesgo de deslizarse de los matices al viejo estigma de que el dolor está "en tu cabeza". Eso no solo es engañoso, sino que puede ser dañino cuando los médicos lo toman como una regla universal.
Ciencia del dolor 101: Experiencia vs. generador
Sí, la experiencia consciente del dolor es construida por el cerebro; sin cerebro, no hay dolor sentido, al igual que no hay amor sentido. Pero los generadores de dolor comúnmente surgen en el cuerpo (periferia) y transmiten señales nociceptivas a través del asta dorsal y las vías ascendentes antes de que se interpreten centralmente. Esa distinción, experiencia versus generador, es fundamental.
Considere un cálculo renal, donde la obstrucción en el uréter produce señales agonizantes que se transmiten al cerebro pero ciertamente no "comienzan" allí. Lo mismo ocurre con un hueso fracturado: la lesión tisular activa nociceptores y mediadores inflamatorios que disparan señales hacia arriba para ser interpretadas. En la estenosis espinal, la compresión mecánica y la isquemia de las raíces nerviosas impulsan la claudicación neurogénica que no tiene nada que ver con un evento cortical que se origina. La osteoartritis, del mismo modo, comienza en la patología articular, como la sinovitis, la descomposición del cartílago y la señalización del factor de crecimiento nervioso, que puede evolucionar a sensibilización central pero comienza en la periferia. Incluso en condiciones a las que el propio Gupta hace referencia, como el síndrome del intestino irritable, la historia es una de interacción entre la hipersensibilidad visceral periférica y el procesamiento central en lugar de que el dolor se materialice misteriosamente en el cerebro.
Afirmar o insinuar que el dolor "comienza en el cerebro" borra estas vías bien establecidas e invita a los pacientes a ser cuestionados. Incluso el segmento de noticias de CBS socava involuntariamente el mantra del cerebro primero: el dolor severo de la propia madre de Gupta por una fractura vertebral por compresión se redujo de "100 a aproximadamente 3" inmediatamente después de la reparación quirúrgica, cuando se corrigió la patología periférica. Tratar la causa; la corteza lo seguirá.
"¿Tratar el cerebro primero?" Así no es como funciona la medicina para el dolor a nivel de junta
Gupta ha sugerido que debido a que el dolor se procesa en el cerebro, debemos "tratar el cerebro primero". Esa es una generalización excesiva. En la práctica del dolor certificada por la junta, combinamos los tratamientos con el mecanismo dominante (periférico, neuropático, visceral, inflamatorio, central o mixto) y luego superponemos apoyos biopsicosociales. Para los estados de dolor central, como algunos casos de síndrome de dolor regional complejo (SDRC) o migraña, las terapias dirigidas al cerebro son cruciales; Para los cólicos de cálculos, la estenosis espinal o la artritis inflamatoria, el cerebro primero por sí solo sería una atención deficiente.
La atención plena no es igual a la morfina
La reciente entrevista de Gupta en el Washington Post coquetea con la afirmación de que la atención plena "puede ser tan efectiva como los opioides". La atención plena, la TCC, la distracción y las estrategias relacionadas son herramientas valiosas, las recomiendo yo mismo. Pero la equivalencia promocional con los opioides difumina la indicación, la intensidad y el curso del tiempo. No hay ensayos comparativos sólidos que muestren que la atención plena coincida de manera confiable con la analgesia opioide clínicamente apropiada con el dolor nociceptivo o neuropático moderado a intenso. En las clínicas reales, la atención plena es un complemento, no un reemplazo, y ciertamente no es un sustituto único para todos cuando predominan las lesiones tisulares o la compresión nerviosa.
Rodillo de espuma, distracción y otros "bocadillos de alegría"
Gupta afirma que el rodillo de espuma, el tacto y las vías que responden al placebo son evidencia del poder del cerebro. Estos pueden ayudar con algunos dolores musculoesqueléticos, pero intente decirle a un paciente con SDRC, migrañas o un brote de SII que el rodillo de espuma es su solución. Los mecanismos en estas afecciones incluyen desregulación autonómica, activación trigéminovascular, neuroinflamación, hipersensibilidad visceral y amplificación central, biología compleja que puede requerir farmacología, procedimientos o cirugía específicos de la enfermedad junto con apoyos conductuales.
"La mayoría de las personas no pueden recordar el evento que inició su dolor"
Esta afirmación induce a error, incluso si el objetivo es enfatizar la subjetividad del dolor. Gran parte del dolor crónico no comienza con un trauma memorable, porque la osteoartritis, la estenosis espinal y el SII generalmente surgen gradualmente de procesos biológicos, degenerativos, inflamatorios o inmunológicos. La ausencia de un solo desencadenante no hace que el dolor sea psicógeno; refleja la historia natural de la enfermedad.
Por qué esto es importante: estigma y daño clínico
Cuando un médico de alto perfil se inclina con fuerza por "el cerebro es donde comienza el dolor", el público a menudo escucha un viejo insulto: tu dolor está en tu cabeza. Eso puede legitimar el rechazo de los pacientes que no responden a los consejos sobre el cerebro por carecer de fuerza de voluntad, y puede racionalizar la retirada de la atención multimodal necesaria para el dolor. La Academia Nacional de Medicina ya ha advertido sobre los daños de no tratar el dolor mientras simplifica demasiado las soluciones. No deberíamos reemplazar una narrativa simplista (los opioides lo arreglan todo) por otra (la atención plena lo arregla todo).
Un mejor mensaje
El dolor es una experiencia biopsicosocial con generadores biológicos. Comience con el mecanismo. Arregle lo que se puede arreglar en la periferia, gestione lo que no lo es con farmacología y procedimientos basados en evidencia cuando esté indicado, y siempre agregue herramientas basadas en el cerebro y el comportamiento como complementos. Así es como honras la ciencia y la realidad vivida por las personas con dolor grave.
La gira mediática de Gupta tiene la aspiración correcta: compasión y curiosidad, pero la abreviatura repetida de "cerebro primero" es reduccionista. Las personas que sufren merecen algo mejor que los eslóganes. Merecen una atención precisa, individualizada y libre de estigma.
Lynn R. Webster, MD, es especialista en medicina del dolor y la adicción y se desempeña como vicepresidente ejecutivo de asuntos científicos en Dr. Vince Clinical Research, donde asesora a compañías farmacéuticas. Es autor del próximo libro, Deconstructing Toxic Narratives: Data, Disparities, and a New Path Forward in the Opioid Crisis, que será publicado por Springer Nature. No es miembro de ninguna organización política o religiosa.El dolor no comienza (ni termina) en el cerebro: la refutación de un médico a Sanjay Gupta | Consejo Americano de Ciencia y Salud
No comments:
Post a Comment