Fentanilo: Acelerador de la crisis de opioides en adolescentes.
junio 28, 2023
INFORME ESPECIAL: PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL
VIÑETA DE ESTUCHE
"J.T." es un paciente masculino cisgénero de 16 años que fue referido a un programa ambulatorio de tratamiento de uso de sustancias para adolescentes después de ser tratado en un departamento de emergencias (ED) local después de su tercera sobredosis de fentanilo que requirió naloxona.
Según la revisión de la historia, J.T. fue observado en el servicio de urgencias hasta que comenzó a mostrar signos de abstinencia de opioides. Luego comenzó con buprenorfina/naloxona sublingual (buprenorfina/naloxona-SL) utilizando una inducción estándar de dosis alta, con una dosis total de 12/3 mg el día 1. J.T. fue dado de alta con una receta de 2 semanas para buprenorfina/naloxona-SL 16/3 mg diarios y un kit de rescate de naloxona.
J.T. usó fentanilo por primera vez 4 meses antes. Después de fumar una píldora que pensó que era Percocet en la fiesta de un amigo, experimentó un intenso subidón y se enganchó. Unos días más tarde, incapaz de alcanzar el mismo efecto con las píldoras que le había robado a un pariente, J.T. compró 3 píldoras azules de su amigo. Usó los 3 y recordó haberse despertado en una ambulancia de camino a la sala de emergencias después de su primera sobredosis de opioides.
Fue desafiante y señaló que discutía con sus padres en el Departamento de Emergencias. Fue ingresado en un hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados con preocupación por el comportamiento suicida debido a la gravedad de su sobredosis y el informe de los padres de un historial de depresión. Fue dado de alta 5 días después, con un kit de rescate de naloxona y una derivación a un centro comunitario de salud mental.
Durante el mes siguiente, J.T. usó fentanilo diariamente. Experimentó por primera vez la abstinencia de opioides hace unas 6 semanas cuando estaba de vacaciones familiares durante las cuales no pudo obtener fentanilo. Después de regresar de vacaciones, cree que experimentó una segunda sobredosis de fentanilo mientras fumaba con su amigo. Recuerda a su amigo parado junto a él y entrando en pánico.
Su amigo le dijo a J.T. que se había desmayado y que él, el amigo, le había administrado naloxona. J.T. le suplicó a su amigo que no llamara al 911 ni se lo dijera a sus padres porque no quería volver a ser admitido en el hospital. Después de este episodio, J.T. trató de reducir su consumo de fentanilo. Pudo pasar aproximadamente un día sin usar antes de volver a sentirse enfermo con náuseas, dolores musculares, ansiedad e irritabilidad. J.T. entonces fumaría una píldora, y los síntomas de abstinencia se resolverían.
J.T. experimentó su tercera sobredosis hace 2 semanas. Habían sido unas semanas particularmente duras, y J.T. había estado más irritable de lo habitual cuando se retiraba del fentanilo. Dejó de ir a la escuela y se aisló en su habitación. Solo quería drogarse y sentirse bien de nuevo. No recuerda cuántos blues fumó, pero recuerda despertarse en la sala de emergencias. Mientras estaba allí, J.T. les contó a sus padres sobre su uso de fentanilo y que se sentía atrapado cada vez que intentaba dejar de fumar y se enfermaba.
Hoy, informa que la buprenorfina / naloxona-SL ha ayudado a algunos. Después de unos días en las películas, sus antojos de fentanilo se hicieron intensos y fumó un azul. J.T. no se colocó, por lo que dejó de tomar la buprenorfina/naloxona-SL.
Reinició las películas hace unos 2 días debido a la cita de hoy y desde entonces porque ha estado experimentando intensos retiros. J.T. quiere estar sobrio. Le preocupa experimentar antojos intensos y no está seguro de que continuará tomando buprenorfina / naloxona-SL si se repiten.
Aumento de la sobredosis en adolescentes
Las muertes por sobredosis no intencional de opioides han aumentado a un ritmo sin precedentes en la última década, con un alcance geográfico y sociodemográfico extraordinariamente amplio. Aunque ha habido un enfoque significativo en la epidemia de opioides entre los adultos, los adolescentes y adultos jóvenes han experimentado un mayor aumento en la mortalidad por sobredosis que la población general.1
De 2010 a 2021, la tasa anualizada de muertes por sobredosis de drogas entre adolescentes de 14 a 18 años aumentó 2.3 veces, alcanzando un máximo de 5.49 por 100,000 jóvenes.1 Este fuerte aumento se debe principalmente a la mayor prevalencia del fentanilo fabricado ilícitamente. Durante este mismo período de 12 años, las muertes relacionadas con el fentanilo aumentaron 23.5 veces entre los jóvenes, con fentanilo identificado en el 77.14% de las muertes por sobredosis de adolescentes para 2021, en comparación con el 5.76% de los opioides recetados y el 2.27% para la heroína.1
Los adolescentes y adultos jóvenes son más propensos que los adultos mayores a estar expuestos al fentanilo y a buscar fentanilo como el opioide de elección.2,3 El fentanilo también es omnipresente en el mercado de drogas ilícitas, a menudo combinado con oxicodona u otros opioides, así como sustancias no opioides como las benzodiazepinas y las metanfetaminas en píldoras prensadas falsificadas.4 Como resultado, muchos jóvenes están expuestos al fentanilo involuntariamente y corren el riesgo de recibir una dosis fatal de opioides con un uso mínimo previo de opioides.
Propiedades farmacológicas del fentanilo
El fentanilo es un agonista sintético μ-opioide cuyas características pueden contribuir a su mayor potencial de uso indebido y riesgo de sobredosis fatal. El fentanilo fabricado ilícitamente exhibe una potencia variable y alta que es aproximadamente de 50 a 100 veces mayor que la de la heroína y la morfina, respectivamente.5,6
Además, su alta lipofilia conduce a un rápido cruce de la barrera hematoencefálica, con depresión respiratoria que ocurre a los pocos minutos de la administración.5,6 La depresión respiratoria desencadenada por el fentanilo y otros opioides está mediada principalmente por la activación de los receptores opioides en la protuberancia. El fentanilo también induce rigidez de la pared torácica y arritmias cardíacas, lo que puede contribuir a su riesgo comparativamente mayor de sobredosis fatal.6
La alta lipofilia también conduce a un rápido secuestro en el tejido adiposo, lo que resulta en una menor duración de la acción. Estas características contribuyen al potencial de uso indebido comparativamente alto del fentanilo, que causa una sensación de descarga explosiva, un aumento de los efectos de refuerzo positivos subjetivos y una mayor dificultad para disminuir el uso.6 Entre las personas que abusan de los opioides, el fentanilo también resulta en aumentos relacionados con la dosis en los reforzadores positivos del uso indebido, incluido el gusto por las drogas, los buenos efectos y el alto.6
Prevención de sobredosis
Es esencial que los médicos implementen estrategias de prevención del uso de sustancias y la sobredosis en la adolescencia temprana. Los médicos de salud mental y los profesionales aliados deben involucrar a los jóvenes en una variedad de entornos, incluida la atención primaria, la escuela y otros programas clínicos o comunitarios. Las intervenciones mediadas por el médico incluyen exámenes de detección sistemática del uso de sustancias, asesoramiento preventivo, intervención breve y derivación al tratamiento si está indicado.7
La educación sobre los peligros del fentanilo es esencial para reducir el riesgo de sobredosis. Se debe aconsejar a los jóvenes que nunca usen píldoras ilícitas o drogas callejeras e informarse sobre el riesgo de contaminación por fentanilo de las píldoras prensadas y otras drogas. Para los jóvenes que no usan opioides intencionalmente, las tiras reactivas de fentanilo pueden ser una estrategia efectiva de reducción de daños para detectar la contaminación por fentanilo y cambiar el comportamiento de consumo de drogas.8
En última instancia, a todos los jóvenes en riesgo de sobredosis de opioides y a sus cuidadores se les debe recetar naloxona y enseñarles cómo responder a una posible sobredosis.9 Se debe alentar a los jóvenes a nunca usar fentanilo u otras drogas ilícitas cuando estén solos para que se pueda administrar naloxona y llamar a los servicios de emergencia en caso de una posible sobredosis.
Tratamiento del trastorno por consumo de opioides
Los medicamentos para el trastorno por uso de opioides (OUD), integrados con la psicoterapia, son el tratamiento de primera línea para los jóvenes con OUD.10-12 Se asocian con una reducción de la mortalidad, menos recaídas, una mejor recuperación y otros beneficios para la salud.11
La evidencia acumulada también demuestra que los beneficios de estos medicamentos superan con creces los riesgos del OUD no tratado en la juventud.10 Sin embargo, el uso de medicamentos es menor entre los jóvenes en comparación con los adultos, y la mayoría de los jóvenes con OUD no reciben ninguna farmacoterapia.11
La buprenorfina/naloxona sublingual está aprobada por la FDA para el tratamiento del OUD en adolescentes mayores de 16 años, aunque los médicos pueden usarla fuera de etiqueta en menores de 16 años con OUD de moderada a grave. Una ventaja de la buprenorfina/naloxona es que se puede usar en una variedad de entornos de tratamiento, incluidos cuidados intensivos, atención primaria para pacientes hospitalizados y ambulatorios, clínicas de salud mental y programas de tratamiento para el uso de sustancias.
La buprenorfina es generalmente bien tolerada, con el gusto y el estreñimiento como razones comunes para la interrupción. Un agonista opioide parcial, la buprenorfina también tiene un menor riesgo potencial de uso indebido y sobredosis en comparación con los agonistas completos, incluida la metadona.10
En respuesta a la creciente epidemia de opioides, el 29 de diciembre de 2022, el Congreso de los Estados Unidos eliminó el requisito de exención de DATA (X-Waiver), que permite a todos los profesionales con un registro actual de la DEA con autoridad de la Lista III recetar buprenorfina para OUD, donde no esté limitado por la ley estatal.
La naltrexona, que está aprobada por la FDA para OUD en personas mayores de 18 años, también ha demostrado ser prometedora.10 Un antagonista opioide, la naltrexona requiere que las personas se abstengan de opioides de acción corta durante al menos 7 días y de opioides de acción prolongada hasta 14 días antes de recibir el medicamento para evitar inducir la abstinencia de opioides.
Como los jóvenes tienden a luchar con la abstinencia de opioides, en particular del fentanilo, la administración de naltrexona es un desafío y puede iniciarse mejor en jóvenes que se encuentran en entornos restrictivos o actualmente sobrios. Además, aunque existen varias barreras regulatorias y clínicas para su uso, la metadona también puede ser efectiva para los jóvenes con OUD,10 particularmente aquellos que han luchado para mantener la abstinencia en altas dosis de buprenorfina.
Direcciones futuras
Lograr la abstinencia de opioides ilícitos se ha convertido en un desafío clínico cada vez más común entre los jóvenes que abusan del fentanilo. Además, con el aumento del fentanilo, el riesgo de muerte entre las personas que no toman medicamentos OUD ha aumentado de 2.1 a 3.4 veces mayor que el riesgo para aquellos que toman medicamentos.13
Hasta la fecha, se sabe relativamente poco acerca de la efectividad de los medicamentos para el OUD entre los jóvenes que usan fentanilo. Más recientemente, las formulaciones inyectables de acción prolongada de buprenorfina y naltrexona han surgido como oportunidades potenciales para aumentar la adherencia a la medicación y la retención del tratamiento entre los jóvenes y justifican una mayor investigación.
Además, es vital diseñar programas de tratamiento que integren medicamentos para el OUD con intervenciones terapéuticas para abordar otros motivadores para el uso de sustancias y aumentar la retención del tratamiento.10,12
Quizás lo más significativo es que la conciencia pública sobre los peligros del fentanilo está aumentando, particularmente entre los jóvenes, y los medicamentos basados en la evidencia para OUD son cada vez más aceptados. Los médicos de salud mental deben proceder con un sentido de urgencia y optimismo para ampliar las iniciativas de prevención, la distribución de naloxona y la disponibilidad de tratamientos basados en la evidencia para cambiar el rumbo de la epidemia de fentanilo.
Dr Hinckley is codirector of the Addiction Biology Lab and director of Adolescent Psychiatric Services and Addiction Research and Treatment Services at University of Colorado School of Medicine.
References
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11. Sociedad para la Salud y Medicina del Adolescente. Medicamentos para adolescentes y adultos jóvenes con trastorno por consumo de opioides. J Salud Adolescente. 2021;68(3):632-636.
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13. Pearce LA, Min JE, Piske M, et al. Tratamiento con agonistas opioides y riesgo de mortalidad durante la emergencia de salud pública por sobredosis de opioides: estudio de cohorte retrospectivo basado en la población. BMJ. 2020;368:m772.
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Fentanilo: Acelerador de la crisis de opioides en adolescentes (psychiatrictimes.com)
