Olimpio Rodríguez-Santos,1* Alfonso García-Asensi,2
Cristian Ponce Álvarez,3
Roberto Galeana Rios,3 Gabriela
Jardines Arciniega,3
Nancy del Valle Monteagudo1
Policlínico Docente “Previsora”. Camagüey, Cuba.
2McGill University Health Centre Montreal Chest Institute-Sleep Laboratory. Montreal, Canada.
3Instituto Universidad Maimónedes. Buenos Aires, Argentina.
email: olimpio49@gmail.com
Los ácaros Dermatophagoides pteronyssinus (Dp), Dermatophagoides siboney (Ds) y Blomia tropicalis (Bt),
constituyen la herramienta fundamental para diagnóstico e inmunoterapia de rinitis alérgica (RA), que en muchas
ocasiones se asocia al síndrome apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS). Para diagnosticar SAHOS se
seleccionaron 465 individuos del registro de alergia del Policlínico Previsora, Camagüey, Cuba, con diagnóstico
presuntivo de RA. Se descartaron aquellos con prueba cutánea “Prick test” negativa a Dp, Ds y Bt y sin poligrafía
cardio-respiratoria (PCR), quedando para estudio 236 pacientes entre 8 y 70 años de edad: 102 casos (43,2%)
definidos como aquellos con respiración oral y ronquidos y 134 controles (56,7%) sin respiración oral ni ronquidos.
La PCR se realizó utilizando el marcaje automático de eventos del dispositivo ApneaLink AirTM (Resmed Corp.,
RFA). La media del tamaño del habón fue de 5,9 mm en los casos (p=0,02). El índice de apnea e hipopnea (IAH)
fue positivo en 129 pacientes (54,6%); de ellos, 97 casos (41,1%) y 32 controles (13,5%). Los pacientes con
IAH˃20/h predominaron en los casos con 21 individuos (8,8%) (p꞊0,048). La sensibilidad del PCR fue del 95,10%,
su especificidad del 76,12%. Los valores predictivos positivos y negativos del 75,19% y 95,33% respectivamente.
Se estimó en 3,98 la razón de verosimilitud positiva y de 0,06 la negativa. Los pacientes con SAHOS en los casos y
controles presentan incremento con predominio para casos (p=0,002). La PCR con el dispositivo ApneaLink permite
hacer el diagnóstico de SAHOS en RA.
Palabras clave: rinitis alérgica; ácaros; síndrome de la apnea del sueño; pruebas cutáneas.
Introducción
Los alérgenos de ácaros domésticos han sido
ampliamente estudiados como causa de rinitis alérgica
(RA). Sin embargo, la influencia que puedan tener
estos ácaros en la asociación de RA con el síndrome de
apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es poco
conocida, a pesar de que existe asociación RA-SAHOS
desde edades tempranas de la vida.(1,2,3)
Los extractos de ácaros domésticos Dermatophagoides
pteronyssinus (Dp), Dermatophagoides siboney (Ds) y
Blomia tropicalis (Bt), producidos en el Centro Nacional
de Biopreparados (BIOCEN) de Cuba, constituyen
la herramienta fundamental en el diagnóstico y en la
inmunoterapia de alergia (ITA) para modificar la causa
que produce y agrava la RA. Se ha demostrado que con
Dp, Ds y Bt se puede hacer el diagnóstico etiológico
de RA y aplicar ITA específica desde los seis meses de
edad con eficacia, seguridad y mejoría consecuente de la
calidad de vida,(4) incluyendo el trastorno del sueño (TS)
que presentan la mayor parte de los pacientes con RA.
El TS se debe, fundamentalmente, a la inflamación que
provoca obstrucción al paso del aire, obstaculizando la
respiración, con la consecuente afectación en la entrada
de oxígeno y la salida de dióxido de carbono; causando,
muchas veces, diferentes grados de apnea o hipopnea en
pacientes con RA y rinitis no alérgica (RNA).
La clasificación internacional de los TS (ISCD-2 por sus
siglas en inglés), distingue a los desórdenes respiratorios
durante el sueño, por un lado y al grupo de los desórdenes
no respiratorios del sueño por otro. A su vez, en el primer
grupo establece tres categorías principales entre las que
se incluyen el SAHOS, síndrome de apnea central del
sueño y síndrome de hiperventilación alveolar durante
el sueño.(5)
* Especialista de II Grado en Alergología, Máster en Humanidades Médicas y en Educación Superior. ORCID:0000-0003-1243-6330.
El SAHOS es un trastorno frecuente, crónico y de
evolución progresiva, que se asocia a mayor morbilidad
cardiovascular, neurocognitiva, metabólica, riesgo
de accidentes, mala calidad de vida y mortalidad
aumentada.(6) Entre los diferentes estudios que se
realizan, la polisomnografía (PSG) es la principal prueba
que confirma el diagnóstico del SAHOS.(7)
En la actualidad se han generalizado dispositivos
que permiten realizar en el domicilio del paciente la
poligrafía cardio-respiratoria (PCR) como alternativa
de la PSG con similar sensibilidad diagnóstica.(8,9) Se
considera en el diagnóstico de SAHOS un índice de
alteración respiratoria (IAR) ≥5, incluyendo la presencia
de esfuerzos respiratorios asociados a micro despertares.
(9) Sin embargo, el índice de apnea e hipopnea (IAH) es
el término habitualmente más utilizado en la literatura,
aunque no es estrictamente equivalente al IAR, ya que
solo incluye las apneas e hipopnea. La tendencia actual
es considerar los esfuerzos respiratorios asociados a
micro despertares como hipopnea, por lo que IAR e IAH
serían sinónimos.(9)
Con el objetivo principal de diagnosticar los pacientes
que presentan SAHOS que son atendidos por RA en
el servicio de Alergología del Policlínico Previsora de
Camagüey, Cuba, se realizó un diseño de estudio de
casos y controles, enfocado al diagnóstico de SAHOS
en pacientes diagnosticados con RA basado en la clínica
y el IAH, medido en el hogar, mientras el paciente
duerme. Se realizó con el sistema ApneaLink AirTM
(Resmed Corp., RFA) siguiendo el manual clínico del
fabricante.(10) Otro objetivo de la investigación fue
identificar la sensibilización a: Dp, Ds y Bt y su relación
con la gravedad de la RA y SAHOS, así como determinar
los principales indicadores diagnósticos de la PCR,
mediante el dispositivo ApneaLink AirTM: sensibilidad,
especificidad, valores predictivos positivo y negativo y
la razón de verosimilitud positiva y negativa.
Métodos
La población origen de los sujetos del estudio fueron
aquellos que acudieron al Servicio de Alergología del
Policlínico Previsora de Camagüey, Cuba, en el periodo
Noviembre 2018-Abril 2019. Fueron seleccionados
465 individuos del registro de pacientes, en orden
consecutivo, con diagnóstico presuntivo de RA. Se
descartaron los que tenían pruebas cutáneas negativas
a Dp, Ds y Bt y aquellos a los que no se les había
realizado la PCR para el diagnóstico de la Apnea del
sueño. Las limitaciones en la PCR se debieron al tamaño
del cinturón del dispositivo ApneaLink AirTM que es
inapropiado para niños pequeños. Quedaron para la
muestra 236 pacientes entre 8 y 70 de edad, que se
asignaron a dos grupos homogéneos para un diseño
de estudio de casos y controles, aproximadamente
1:1 retrospectivo; considerando casos a los que tenían
respiración oral y ronquidos, controles a los que no
tenían esta característica; distribuidos en 102 casos
(43,2%) y 134 controles (56,7%) respectivamente. De
esta manera se buscó la asociación de la PCR con las
manifestaciones clínicas de RA y apnea del sueño.
Pruebas cutáneas
La prueba cutánea, conocida como Prick test, se realizó
con los extractos de ácaros Dp, Ds y Bt, producidos
en el Centro Nacional de Biopreparados (BIOCEN)
de Cuba. Los extractos empleados cumplían con los
requisitos exigidos por los centros reguladores y fueron
objeto de valoración previa en el Prick test, diseñado
para el diagnóstico de alergia.(4) Para realizar el Prick
test se utilizó el producto liofilizado de 100.000 UB con
su diluyente, elaborado en BIOCEN. Al mezclar ambos,
se obtuvo un frasco de 20.000 UB/mL, con la que el
fabricante recomienda hacer 80 Prick test. En el servicio
de Alergología del Policlínico “Previsora” se diluyeron
al doble del volumen previsto por el fabricante para
una actividad biológica final de 10.000 UB/mL. Las
lancetas de precisión empleadas fueron: DIATER-Prick
de Argentina, cuya punta mide 1,0 mm. Se aplicaron de
forma vertical a través de una gota de cada extracto y
de los controles negativos del diluente y positivos de
histamina. A los 15 min se hizo la lectura, considerando
positivos a los que presentaron un habón a los alérgenos
de 3 mm o más, acompañados de un control negativo
inferior a 3 mm y de histamina igual o superior a 3 mm.(4)
Pruebas del sueño
La PCR se realizó utilizando el marcaje automático de
eventos del dispositivo ApneaLink AirTM (Resmed
Corp., RFA) que está validado para estudiar los
trastornos del sueño en el hogar. Para la preparación
del registro individual, el dispositivo se acopla a una
computadora para registrar los datos.(10)
Fueron conectados al dispositivo ApneaLink AirTM,
los accesorios recomendados por ResMed: oxímetro,
sensor de esfuerzo, cinturón, sensor digital reutilizable
del oxímetro, pinza del cinturón del oxímetro y cánula
nasal. El dispositivo con sus complementos fueron
aplicados por el especialista en Alergología a cada
paciente a la hora de dormir. Se explicó a cada paciente,
padres o tutores por separado cada detalle de la prueba,
incluyendo el significado de los colores de las luces. Se
mantuvo oprimido el botón de encendido situado en el
centro del dispositivo durante 3 segundos, o hasta que se
encendió la luz. Una vez comprobado el encendido del
dispositivo, se orientó al paciente, padres o tutores que
debía acostarse, así mismo se les explicó cómo debía
retirarse el cinturón y demás accesorios a la mañana
siguiente, para entregarlos al especialista y realizar la
descarga y captura de los datos en la misma computadora
donde se hizo el registro.
A los efectos del estudio se tuvo en cuenta el resultado
del IAH: normal <5/h y positivos ≥5/h, con posibles
apneas indeterminadas, obstructivas, centrales y mixtas.
Se agruparon según su gravedad: IAH≥5/h − ≤20/h e
IAH˃20/h.(5,9,10)
Análisis estadístico
Se utilizó el programa EPIDAT 3.1 (Xunta de Galicia/
OPS-OMS) para estudiar posibles desenlaces en los
casos y controles (tamaño del habón de la prueba cutánea
conocida como Prick test y valores de IAH), mediante la
prueba Ji-cuadrado de asociación y valor p<0,05.
Se estimaron los siguientes indicadores: sensibilidad
(S), especificidad (E), valor predictivo positivo
(VPP), valor predictivo negativo (VPN) y la razón de
verosimilitud (RV) positiva y negativa, teniendo en
cuenta los individuos con respiración oral y ronquidos
(enfermedad presente o casos) y los controles sin dicho
cuadro clínico y se relacionaron con el IAH alcanzado
mediante PCR. Nos auxiliamos de la siguiente tabla de
contingencia.(11)
Resultados y Discusión
Toda la muestra estuvo sensibilizada a uno o más ácaros
aunque Dp mostró mayor sensibilización cutánea, tanto
en los casos como en los controles, similar a otro estudio
que realizamos con anterioridad.(4)
La media del tamaño del habón de la prueba cutánea
Prick test fue superior en los casos que en los controles:
5,9 mm en 80 casos (33,8%) y 4,1 mm en 64 controles
(27,1%) (p꞊0,02).
Esta diferencia podría corresponderse con la mayor
inflamación y obstrucción respiratoria en los casos. No
se encontraron referencias nacionales ni extranjeras
Tabla de contingencia para el cálculo de indicadores
en ensayos cualitativos
Ensayo evaluado
(PCR)
Enfermedad
Presente Total
(casos)
Ausente
(controles)
Resultados positivos
(IAH≥5/h) VP (a) FP (b) a + b
Resultados negativos
(IAH<5/h) FN (c) VN (d) c + d
Total a + c b + d a + b +
c + d
VP = Verdaderos positivos o positivos correctamente detectados.
FP = Falsos positivos.
VN = Verdaderos negativos o negativos correctamente detectados.
FN = Falsos negativos
Procedimiento de cálculo:
S = [a / (a + c)] x 100
E = [d / (b + d)] x 100
VPP = [a / (a + b)] x 100
VPN = [d / (c + d)] x 100
RV(+) = S / (100 – E)
RV(-) = (100 – S) / E
Para estos estadígrafos se estimó el Intervalo de Confianza (IC)
al 95%.
El IAH fue positivo en 129 pacientes (54,6%); de ellos
correspondieron a los casos 97 (41,1%) y a los controles
32 (13,5%) como se aprecia en la Tabla 1. La positividad
de los controles puede estar relacionada a otras causas
que alteren el IAH o deficiencias en la obtención de
datos. De igual forma no se encontraron referencias
similares para estas variables.
Los indicadores estadísticos se estimaron teniendo en
cuenta los valores positivos y negativos para los casos y
para los controles respectivamente (Tabla 1).
Ensayo evaluado
(PCR)
Tabla 1. Resultados de la prueba de detección de IAH
con la PCR domiciliaria.
Enfermedad
Presente Total
(casos)
Ausente
(controles)
Resultados positivos
(IAH≥5/h) 97 32 129
Resultados negativos
(IAH<5/h) 5 102 107
Total 102 134 236
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