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Friday, April 28, 2023

Alergy sleep disordered breathing? Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS). Importancia de los alérgenos de ácaros domésticos en el diagnóstico de la rinitis alérgica con síndrome de apnea-hipopnea del sueño.

 





Olimpio Rodríguez-Santos,1* Alfonso García-Asensi,2

Cristian Ponce Álvarez,3

Roberto Galeana Rios,3 Gabriela

Jardines Arciniega,3

Nancy del Valle Monteagudo1

Policlínico Docente “Previsora”. Camagüey, Cuba.

2McGill University Health Centre Montreal Chest Institute-Sleep Laboratory. Montreal, Canada.

3Instituto Universidad Maimónedes. Buenos Aires, Argentina.

email: olimpio49@gmail.com

Los ácaros Dermatophagoides pteronyssinus (Dp), Dermatophagoides siboney (Ds) y Blomia tropicalis (Bt),

constituyen la herramienta fundamental para diagnóstico e inmunoterapia de rinitis alérgica (RA), que en muchas

ocasiones se asocia al síndrome apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS). Para diagnosticar SAHOS se

seleccionaron 465 individuos del registro de alergia del Policlínico Previsora, Camagüey, Cuba, con diagnóstico

presuntivo de RA. Se descartaron aquellos con prueba cutánea “Prick test” negativa a Dp, Ds y Bt y sin poligrafía

cardio-respiratoria (PCR), quedando para estudio 236 pacientes entre 8 y 70 años de edad: 102 casos (43,2%)

definidos como aquellos con respiración oral y ronquidos y 134 controles (56,7%) sin respiración oral ni ronquidos.

La PCR se realizó utilizando el marcaje automático de eventos del dispositivo ApneaLink AirTM (Resmed Corp.,

RFA). La media del tamaño del habón fue de 5,9 mm en los casos (p=0,02). El índice de apnea e hipopnea (IAH)

fue positivo en 129 pacientes (54,6%); de ellos, 97 casos (41,1%) y 32 controles (13,5%). Los pacientes con

IAH˃20/h predominaron en los casos con 21 individuos (8,8%) (p꞊0,048). La sensibilidad del PCR fue del 95,10%,

su especificidad del 76,12%. Los valores predictivos positivos y negativos del 75,19% y 95,33% respectivamente.

Se estimó en 3,98 la razón de verosimilitud positiva y de 0,06 la negativa. Los pacientes con SAHOS en los casos y

controles presentan incremento con predominio para casos (p=0,002). La PCR con el dispositivo ApneaLink permite

hacer el diagnóstico de SAHOS en RA.

Palabras clave: rinitis alérgica; ácaros; síndrome de la apnea del sueño; pruebas cutáneas.

Introducción

Los alérgenos de ácaros domésticos han sido

ampliamente estudiados como causa de rinitis alérgica

(RA). Sin embargo, la influencia que puedan tener

estos ácaros en la asociación de RA con el síndrome de

apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es poco

conocida, a pesar de que existe asociación RA-SAHOS

desde edades tempranas de la vida.(1,2,3)

Los extractos de ácaros domésticos Dermatophagoides

pteronyssinus (Dp), Dermatophagoides siboney (Ds) y

Blomia tropicalis (Bt), producidos en el Centro Nacional

de Biopreparados (BIOCEN) de Cuba, constituyen

la herramienta fundamental en el diagnóstico y en la

inmunoterapia de alergia (ITA) para modificar la causa

que produce y agrava la RA. Se ha demostrado que con

Dp, Ds y Bt se puede hacer el diagnóstico etiológico

de RA y aplicar ITA específica desde los seis meses de

edad con eficacia, seguridad y mejoría consecuente de la

calidad de vida,(4) incluyendo el trastorno del sueño (TS)

que presentan la mayor parte de los pacientes con RA.

El TS se debe, fundamentalmente, a la inflamación que

provoca obstrucción al paso del aire, obstaculizando la

respiración, con la consecuente afectación en la entrada

de oxígeno y la salida de dióxido de carbono; causando,

muchas veces, diferentes grados de apnea o hipopnea en

pacientes con RA y rinitis no alérgica (RNA).

La clasificación internacional de los TS (ISCD-2 por sus

siglas en inglés), distingue a los desórdenes respiratorios

durante el sueño, por un lado y al grupo de los desórdenes

no respiratorios del sueño por otro. A su vez, en el primer

grupo establece tres categorías principales entre las que

se incluyen el SAHOS, síndrome de apnea central del

sueño y síndrome de hiperventilación alveolar durante

el sueño.(5)


* Especialista de II Grado en Alergología, Máster en Humanidades Médicas y en Educación Superior. ORCID:0000-0003-1243-6330.

El SAHOS es un trastorno frecuente, crónico y de

evolución progresiva, que se asocia a mayor morbilidad

cardiovascular, neurocognitiva, metabólica, riesgo

de accidentes, mala calidad de vida y mortalidad

aumentada.(6) Entre los diferentes estudios que se

realizan, la polisomnografía (PSG) es la principal prueba

que confirma el diagnóstico del SAHOS.(7)

En la actualidad se han generalizado dispositivos

que permiten realizar en el domicilio del paciente la

poligrafía cardio-respiratoria (PCR) como alternativa

de la PSG con similar sensibilidad diagnóstica.(8,9) Se

considera en el diagnóstico de SAHOS un índice de

alteración respiratoria (IAR) ≥5, incluyendo la presencia

de esfuerzos respiratorios asociados a micro despertares.

(9) Sin embargo, el índice de apnea e hipopnea (IAH) es

el término habitualmente más utilizado en la literatura,

aunque no es estrictamente equivalente al IAR, ya que

solo incluye las apneas e hipopnea. La tendencia actual

es considerar los esfuerzos respiratorios asociados a

micro despertares como hipopnea, por lo que IAR e IAH

serían sinónimos.(9)

Con el objetivo principal de diagnosticar los pacientes

que presentan SAHOS que son atendidos por RA en

el servicio de Alergología del Policlínico Previsora de

Camagüey, Cuba, se realizó un diseño de estudio de

casos y controles, enfocado al diagnóstico de SAHOS

en pacientes diagnosticados con RA basado en la clínica

y el IAH, medido en el hogar, mientras el paciente

duerme. Se realizó con el sistema ApneaLink AirTM

(Resmed Corp., RFA) siguiendo el manual clínico del

fabricante.(10) Otro objetivo de la investigación fue

identificar la sensibilización a: Dp, Ds y Bt y su relación

con la gravedad de la RA y SAHOS, así como determinar

los principales indicadores diagnósticos de la PCR,

mediante el dispositivo ApneaLink AirTM: sensibilidad,

especificidad, valores predictivos positivo y negativo y

la razón de verosimilitud positiva y negativa.

Métodos

La población origen de los sujetos del estudio fueron

aquellos que acudieron al Servicio de Alergología del

Policlínico Previsora de Camagüey, Cuba, en el periodo

Noviembre 2018-Abril 2019. Fueron seleccionados

465 individuos del registro de pacientes, en orden

consecutivo, con diagnóstico presuntivo de RA. Se

descartaron los que tenían pruebas cutáneas negativas

a Dp, Ds y Bt y aquellos a los que no se les había

realizado la PCR para el diagnóstico de la Apnea del

sueño. Las limitaciones en la PCR se debieron al tamaño

del cinturón del dispositivo ApneaLink AirTM que es

inapropiado para niños pequeños. Quedaron para la

muestra 236 pacientes entre 8 y 70 de edad, que se

asignaron a dos grupos homogéneos para un diseño

de estudio de casos y controles, aproximadamente

1:1 retrospectivo; considerando casos a los que tenían

respiración oral y ronquidos, controles a los que no

tenían esta característica; distribuidos en 102 casos

(43,2%) y 134 controles (56,7%) respectivamente. De

esta manera se buscó la asociación de la PCR con las

manifestaciones clínicas de RA y apnea del sueño.

Pruebas cutáneas

La prueba cutánea, conocida como Prick test, se realizó

con los extractos de ácaros Dp, Ds y Bt, producidos

en el Centro Nacional de Biopreparados (BIOCEN)

de Cuba. Los extractos empleados cumplían con los

requisitos exigidos por los centros reguladores y fueron

objeto de valoración previa en el Prick test, diseñado

para el diagnóstico de alergia.(4) Para realizar el Prick

test se utilizó el producto liofilizado de 100.000 UB con

su diluyente, elaborado en BIOCEN. Al mezclar ambos,

se obtuvo un frasco de 20.000 UB/mL, con la que el

fabricante recomienda hacer 80 Prick test. En el servicio

de Alergología del Policlínico “Previsora” se diluyeron

al doble del volumen previsto por el fabricante para

una actividad biológica final de 10.000 UB/mL. Las

lancetas de precisión empleadas fueron: DIATER-Prick

de Argentina, cuya punta mide 1,0 mm. Se aplicaron de

forma vertical a través de una gota de cada extracto y

de los controles negativos del diluente y positivos de

histamina. A los 15 min se hizo la lectura, considerando

positivos a los que presentaron un habón a los alérgenos

de 3 mm o más, acompañados de un control negativo

inferior a 3 mm y de histamina igual o superior a 3 mm.(4)

Pruebas del sueño

La PCR se realizó utilizando el marcaje automático de

eventos del dispositivo ApneaLink AirTM (Resmed

Corp., RFA) que está validado para estudiar los

trastornos del sueño en el hogar. Para la preparación

del registro individual, el dispositivo se acopla a una

computadora para registrar los datos.(10)

Fueron conectados al dispositivo ApneaLink AirTM,

los accesorios recomendados por ResMed: oxímetro,

sensor de esfuerzo, cinturón, sensor digital reutilizable

del oxímetro, pinza del cinturón del oxímetro y cánula

nasal. El dispositivo con sus complementos fueron

aplicados por el especialista en Alergología a cada

paciente a la hora de dormir. Se explicó a cada paciente,

padres o tutores por separado cada detalle de la prueba,

incluyendo el significado de los colores de las luces. Se

mantuvo oprimido el botón de encendido situado en el

centro del dispositivo durante 3 segundos, o hasta que se

encendió la luz. Una vez comprobado el encendido del

dispositivo, se orientó al paciente, padres o tutores que

debía acostarse, así mismo se les explicó cómo debía

retirarse el cinturón y demás accesorios a la mañana

siguiente, para entregarlos al especialista y realizar la

descarga y captura de los datos en la misma computadora

donde se hizo el registro.

A los efectos del estudio se tuvo en cuenta el resultado

del IAH: normal <5/h y positivos ≥5/h, con posibles

apneas indeterminadas, obstructivas, centrales y mixtas.

Se agruparon según su gravedad: IAH≥5/h − ≤20/h e

IAH˃20/h.(5,9,10)

Análisis estadístico

Se utilizó el programa EPIDAT 3.1 (Xunta de Galicia/

OPS-OMS) para estudiar posibles desenlaces en los

casos y controles (tamaño del habón de la prueba cutánea

conocida como Prick test y valores de IAH), mediante la

prueba Ji-cuadrado de asociación y valor p<0,05.

Se estimaron los siguientes indicadores: sensibilidad

(S), especificidad (E), valor predictivo positivo

(VPP), valor predictivo negativo (VPN) y la razón de

verosimilitud (RV) positiva y negativa, teniendo en

cuenta los individuos con respiración oral y ronquidos

(enfermedad presente o casos) y los controles sin dicho

cuadro clínico y se relacionaron con el IAH alcanzado

mediante PCR. Nos auxiliamos de la siguiente tabla de

contingencia.(11)

Resultados y Discusión

Toda la muestra estuvo sensibilizada a uno o más ácaros

aunque Dp mostró mayor sensibilización cutánea, tanto

en los casos como en los controles, similar a otro estudio

que realizamos con anterioridad.(4)

La media del tamaño del habón de la prueba cutánea

Prick test fue superior en los casos que en los controles:

5,9 mm en 80 casos (33,8%) y 4,1 mm en 64 controles

(27,1%) (p꞊0,02).

Esta diferencia podría corresponderse con la mayor

inflamación y obstrucción respiratoria en los casos. No

se encontraron referencias nacionales ni extranjeras

Tabla de contingencia para el cálculo de indicadores

en ensayos cualitativos

Ensayo evaluado

(PCR)


Enfermedad

Presente Total

(casos)


Ausente

(controles)


Resultados positivos

(IAH≥5/h) VP (a) FP (b) a + b

Resultados negativos

(IAH<5/h) FN (c) VN (d) c + d

Total a + c b + d a + b +

c + d

VP = Verdaderos positivos o positivos correctamente detectados.

FP = Falsos positivos.

VN = Verdaderos negativos o negativos correctamente detectados.

FN = Falsos negativos

Procedimiento de cálculo:

S = [a / (a + c)] x 100

E = [d / (b + d)] x 100

VPP = [a / (a + b)] x 100

VPN = [d / (c + d)] x 100

RV(+) = S / (100 – E)

RV(-) = (100 – S) / E

Para estos estadígrafos se estimó el Intervalo de Confianza (IC)

al 95%.

El IAH fue positivo en 129 pacientes (54,6%); de ellos

correspondieron a los casos 97 (41,1%) y a los controles

32 (13,5%) como se aprecia en la Tabla 1. La positividad

de los controles puede estar relacionada a otras causas

que alteren el IAH o deficiencias en la obtención de

datos. De igual forma no se encontraron referencias

similares para estas variables.

Los indicadores estadísticos se estimaron teniendo en

cuenta los valores positivos y negativos para los casos y

para los controles respectivamente (Tabla 1).

Ensayo evaluado

(PCR)

Tabla 1. Resultados de la prueba de detección de IAH

con la PCR domiciliaria.

Enfermedad

Presente Total

(casos)


Ausente

(controles)


Resultados positivos

(IAH≥5/h) 97 32 129

Resultados negativos

(IAH<5/h) 5 102 107

Total 102 134 236

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WebRESUMEN. Los ácaros Dermatophagoides pteronyssinus (Dp), Dermatophagoides siboney (Ds) y Blomia tropicalis (Bt), constituyen la herramienta fundamental para diagnóstico e inmunoterapia de rinitis alérgica (RA), que en muchas ocasiones se asocia al síndrome …

  • Author: Olimpio Rodríguez-Santos, Alfonso García-Asensi, Cristian Ponce Álvarez, Roberto Galeana Rios, Gabri...
  • Publish Year: 2019

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